丙型肝炎的院内筛查及管理流程 | 指南共识
导读
丙型病毒性肝炎是肝硬化、肝细胞癌的重要病因之一。我国约有1000万例慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者，但是，我国仍有大约70%以上的HCV感染者并没有被发现。
根据世界卫生组织提出到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标，以及医疗机构是目前我国发现HCV感染者和患者的主要场所，中联肝健康促进中心、中华医学会肝病学分会、中华医学会检验医学分会、中国医院协会医院内感染染管理专业委员会联合制定了本《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》。
在医院就诊的所有患者，包括住院患者和门诊患者：住院患者，尤其40岁以上住院患者均应进行抗HCV检测；如下门诊患者：
1.HCV感染高危人群（图1）。
图1 丙型肝炎危险因素
2.准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群，包括但不限于输血或应用血制品者；各种有创导管及其他有创介入诊疗者；内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等检查者；血液透析者。
3.肝脏生物化学指标检测不明原因异常者，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高、胆红素升高等。
4.对持续存在HCV感染高危风险的人群，如静脉注射毒品、血液透析、男男同性性行为者需要定期筛查抗-HCV。
5.对以下人群建议进行HCV RNA检测，自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，疑似急性HCV感染的窗口期或免疫抑制状态的人群。
HCV感染的检测包括血清学检测和核酸检测，前者又包括抗-HCV检测和HCV核心抗原检测。
具体的检测方法和意义请参见《丙型肝炎防治指南(2019版)》。
1.首次就诊者
首次就诊科室申请、检验相关科室进行抗-HCV检测，如果抗-HCV阴性，可以基本除外HCV感染。
2.抗-HCV阳性者
一旦抗-HCV阳性，信息科通过医院信息系统提醒首次就诊科室，建议后者请感染科/肝病相关科室会诊或自行申请HCV RNA检测，如果HCV RNA阴性，建议4周后复查，如果复查HCV RNA仍为阴性，除外HCV现症感染。
3.HCV RNA阳性者
如果HCV RNA为阳性，提醒门诊患者及时到感染科/肝病相关科室就诊以进行抗病毒治疗评估，住院患者及时请感染科/肝病相关科室会诊，适时转诊至感染科/肝病相关科室。
图2 丙型肝炎筛查、会诊和转诊流程图
1.建议由感染科/肝病专科医师进行丙型肝炎的治疗及后续管理。
2.所有HCV RNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗。目前国内治疗慢性丙型肝炎的主要直接抗病毒药物（DAAs）方案及其用法见表1。
表1 目前国内治疗慢性丙型肝炎的主要DAAs方案及其用法
3.一般成人慢性丙型肝炎患者: 根据HCV基因型、是否存在代偿期肝硬化、当地DAAs药物的可及性及医保政策选择相应的治疗方案，可以参考《丙型肝炎防治指南(2019版)》。
4.特殊人群丙型肝炎患者的治疗流程: 根据疑难患者的种类如失代偿期肝硬化、肝移植后复发、乙型肝炎病毒（HBV）/HCV合并感染者、肾功能不全（包括透析患者）、血红蛋白病或出血性疾病、青少年和儿童、既往治疗失败患者的再治疗等，选择相应的治疗方案，可以参考《丙型肝炎防治指南(2019版)》。
治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝、肾功能和HCV RNA等。
对未治疗或治疗失败的患者，积极分析原因并寻找抗病毒治疗时机，采取或调整合适的治疗方案。如果目前确实不能治疗，建议用无创诊断法每年复查一次，评价肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化的患者，建议每6个月复查一次腹部B超和血清甲胎蛋白水平，每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。
对于抗病毒治疗获得持久病毒学应答的患者，如果存在进展期肝纤维化和肝硬化，应每6个月复查一次腹部B超和血清甲胎蛋白，筛查肝细胞癌，并每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。
1.高危人群
对持续存在HCV感染高危风险人群，如静脉注射毒品者、男男性行为者需要每年筛查抗-HCV。
2.血液透析患者
维持性血液透析患者每6个月筛查一次抗-HCV和HCV RNA，转换血液透析中心或透析过程中出现不明原因ALT升高者，应及时筛查抗-HCV和HCV RNA。
以上内容摘自：中联肝健康促进中心, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会检验医学分会, 等. 中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021,37(07):1534-1539.
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